هالاکس والگوس | بونیون | انحراف شست

 هالاکس والگوس | بونیون | علل، تشخیص، درمان کامل و برنامه بازتوانی

هالاکس والگوس | Hallux valgus که در زبان عامیانه با عنوان «بونیون» شناخته می‌شود، یک دفورمیتی شایع پا است که با زاویه‌دار شدن انگشت شست به سمت انگشت دوم و برجستگی استخوانی در کنارهٔ داخلی مفصل پایهٔ شست (MTP joint) همراه است. این مشکل نه تنها از نظر زیبایی می‌تواند آزاردهنده باشد، بلکه در مواردی با درد، محدودیت در انتخاب کفش، اختلال در راه‌رفتن و عوارض ثانویه مثل انگشت چکشی همراه است. در این مقالهٔ جامع همهٔ جوانب هالاکس والگوس — از علت‌شناسی تا تصمیم‌گیری بین درمان محافظه‌کارانه یا جراحی و برنامهٔ بازتوانی.

نکته علمی کوتاه: علت دقیق بروز کامل هالاکس والگوس یک‌پارچه مشخص نیست؛ وراثت و الگوی بیومکانیک پا نقش مهمی دارند و کفش نامناسب معمولاً علائم را تشدید می‌کند

فهرست مطالب

1. آمار و شیوع — چه کسانی بیشتر درگیر می‌شوند؟
2. آناتومی مرتبط و مکانیسم ایجاد دفورمیتی
3. علل و عوامل خطر
4. علائم بالینی و نحوهٔ توصیف توسط بیماران
5. تشخیص بالینی و تصویربرداری (چه وقت چه تصویربرداری لازم است)
6. درمان‌های محافظه‌کارانه — چه کار کنیم و چه انتظاری داشته باشیم؟
7. شواهد علمی دربارهٔ روش‌های غیرجراحی (خلاصهٔ شواهد)
8. وقتی جراحی مطرح می‌شود — اندیکاسیون‌ها و تصمیم‌گیری
9. انواع جراحی‌ها (توضیح روش‌ها و مزایا/معایب هر کدام)
10. عوارض ممکن و نرخ رضایت بیمار
11. بازتوانی بعد از جراحی — جدول زمانی و تمرینات پیشنهادی
12. پیشگیری و نکات روزمره (کفش، کفی، تمرین)
13. پرسش‌های متداول (FAQ)
14. نتیجه‌گیری و چک‌لیست عملی برای مراجعه‌کننده

1 — آمار و شیوع — چه کسانی بیشتر درگیر می‌شوند؟

هالاکس والگوس بسیار شایع است و در جمعیت‌های عمومی درصد قابل‌توجهی از افراد در طول زندگی با درجاتی از این دفورمیتی روبه‌رو می‌شوند؛ شیوع در زنان بیشتر از مردان است و افزایش سن نیز ارتباط با احتمال بالاتر ابتلا دارد. گزارش‌های بالینی نشان می‌دهد حدود یک سوم افراد ممکن است در طول عمر خود درجاتی از هالاکس والگوس را تجربه کنند و نه همیشه همراه با درد است.

2 — آناتومی مرتبط و مکانیسم ایجاد دفورمیتی

برای درک هالاکس والگوس لازم است ساختارهای کلیدی را بشناسیم:

• مفصل متاتارسوفالانژیال اول (1st MTP):محل اتصال متاتارس اول به پروگزیمال فالانکس شست.
• استخوان متاتارسال اول و سر آن:تغییر در محور این استخوان (ابداکتور/وادکتور) زاویهٔ HVA (Hallux Valgus Angle) را تعیین می‌کند.
• کپسول مفصلی، رباط‌ها و تاندون‌ها:عدم تعادل عضلانی (عضلات کشنده و باندهای لیترال/مدیال) باعث تغییر نیرو و تدریجاً زاویه‌دار شدن شست می‌شود.
• بافت نرم و بورس:برآمدگی جانبی که به‌دلیل تغییر در محور مفصل و تغییر توزیع فشار ایجاد می‌شود.

تغییرات استخوانی و نرمی بافت که به‌تدریج رخ می‌دهند، باعث برجستگی بونیون می‌شوند و کفش‌ نامناسب یا فشار مزمن می‌تواند روند علایم را تسریع کند.

3 — علل و عوامل خطر

هالاکس والگوس معمولاً چندعاملی است. عوامل رایج عبارتند از:

• پیشینهٔ خانوادگی و ژنتیک:مستندات نشان می‌دهد تمایل ارثی برای شکل پا و بافت همبند می‌تواند زمینه‌ساز باشد.
• بیومکانیک نامطلوب:کف پای صاف، چرخش بیش از حد ران یا ناهنجاری‌های محور زانو/مچ که توزیع فشار را تغییر می‌دهند.
• پوشیدن کفش نامناسب:کفش‌های تنگ نوک‌تیز یا پاشنه‌دار که سرپنجه را فشرده می‌کنند معمولاً علائم را تشدید و سرعت پیشرفت را زیاد می‌کنند (اما لزوماً علت اصلی ژنتیکی را ایجاد نمی‌کنند).
• اختلالات بافت همبند:بیماری‌هایی مثل لوپوس یا آرتریت روماتوئید در برخی بیماران می‌توانند با تغییر ساختار مفصلی مرتبط باشند.
• فعالیت و فشار مزمن:ایستادن طولانی یا فعالیت‌هایی که فشار قابل‌توجهی به جلوی پا وارد می‌کنند.

شناخت این عوامل به پزشک و بیمار کمک می‌کند تا برنامهٔ درمانی هدفمندتری انتخاب شود.

4 — علائم بالینی و نحوهٔ توصیف توسط بیماران

بیماران معمولاً از ترکیبی از علائم زیر شکایت دارند:

• برجستگی واضح در کنارهٔ داخلی شست که گاهی قرمز و تحریک‌شده است.
• درد موضعی هنگام پوشیدن کفش، پیاده‌روی یا ایستادن طولانی.
• مشکل در تهیه کفش مناسب به‌خاطر پهن شدن عرض پا.
• مال‌شدگی یا تاول/پینه در ناحیه‌ای که کفش به برجستگی می‌ساید.
• در مراحل پیشرفته ممکن است انگشت شست روی یا زیر انگشت دوم قرار گیرد و ناراحتی ثانویه‌ای ایجاد شود.

معاینهٔ بالینی دقیق، ثبت شدت درد و تأثیر روی فعالیت‌های روزمره پایهٔ تصمیم‌گیری درمانی است.

5 — تشخیص بالینی و تصویربرداری (چه وقت چه تصویربرداری لازم است)

تشخیص هالاکس والگوس اساساً بالینی است؛ در معاینه زاویهٔ هالاکس، وجود برآمدگی و تغییرات ثانویه بررسی می‌شود. تصویربرداری رادیوگرافی از نمای وزنی (weight-bearing X-ray) برای تعیین:

• زاویهٔ هالاکس والگوس (HVA)و زاویهٔ متاتارسایرال (IMA)،
• درجهٔ آرتروز مفصل،
• و برنامه‌ریزی جراحی (در صورت نیاز).

در موارد پیچیده یا مشکوک به ضایعات نرم‌تنی یا التهاب جدی می‌توان MRI یا سونوگرافی تکمیلی درخواست داد. تصویربرداری به برنامه‌ریزی نوع osteotomy یا روش جراحی کمک می‌کند.

6 — درمان‌های محافظه‌کارانه — چه کار کنیم و چه انتظاری داشته باشیم؟

درمان غیرجراحی یا محافظه‌کارانه هدفش کنترل درد، بهبود عملکرد و به تعویق انداختن یا جلوگیری از نیاز فوری به جراحی است. گزینه‌ها عبارت‌اند از:

• اصلاح کفش:استفاده از کفش‌هایی با پنجهٔ پهن و پشتیبانی خوب؛ پرهیز از نوک‌تیز و پاشنه‌های بلند. (اولین و پایه‌ای‌ترین اقدام).
• پدها و محافظ‌ها (toe spacers, bunion pads):برای کاهش اصطکاک و توزیع فشار.
• کفی‌های طبی (orthoses):در برخی بیماران با مشکلات بیومکانیک کفی می‌تواند فشار را بازتوزیع کند و درد را کاهش دهد.
• تِیپینگ و taping / اصلاح محافظت‌کننده در شب:برای کاهش درد و بهبود موقعیت موقتی انگشت.
• فیزیوتراپی و تمرینات تقویتی/کشش:تمرکز بر تقویت intrinsic کف پا و عضلاتی که محور شست را کنترل می‌کنند.
• داروهای ضدالتهابی:برای کنترل علائم التهابی و درد کوتاه‌مدت.
• اسپلینت‌های شبانه (night splints) و جداکننده‌های انگشت:در برخی موارد تسکین علایم را فراهم می‌آورند اما شواهد اثر روی اصلاح زاویه ضعیف است.

این اقدامات می‌توانند کیفیت زندگی را بهبود دهند ولی اغلب هالاکس والگوس را «کاملاً رفع» نمی‌کنند؛ در مواردی که درد و محدودیت عملکردی ادامه یابد، جراحی مطرح می‌شود. شواهد نظام‌مند نشان داده‌اند که شواهد قوی برای اصلاح قطعی زاویه توسط این روش‌ها محدود است ولی در کاهش درد و ناتوانی می‌توانند مفید باشند.  

7 — شواهد علمی دربارهٔ روش‌های غیرجراحی (خلاصهٔ شواهد)

بررسی‌های نظام‌مند و مطالعات نشان می‌دهند که:

• کفی‌ها، اسپیلنیت‌ها و آتل‌های شبانهممکن است در کاهش درد و ایجاد تسکین موقت مفید باشند اما شواهد قوی‌ای مبنی بر اصلاح دائمی زاویهٔ هالاکس والگوس وجود ندارد.
• تمرینات ترکیبی با حمایت خارجی (کفی، تِیپینگ یا جداکننده)نتایج بهتری برای کاهش درد و بهبود احساس عملکرد گزارش کرده‌اند اما کیفیت مطالعات متغیر است. محافظه‌کارانه باید حداقل چند ماه تحت نظر انجام شود؛ اگر درد بهبود نیافت و کارکرد روزمره مختل بود، مشاورهٔ جراحی منطقی است.

8 — وقتی جراحی مطرح می‌شود — اندیکاسیون‌ها و تصمیم‌گیری

جراحی معمولاً زمانی در نظر گرفته می‌شود که:

• درد قابل‌توجه و مداومکه با اقدامات محافظه‌کارانه (کفش، کفی، پد، فیزیوتراپی) برای حداقل 6–12 ماه کنترل نشده باشد؛ یا
• دفورمیتی پیشرفتهکه مانع از پوشیدن کفش شود یا باعث اعمال فشار و زخم گردد؛ یا
• اختلال عملکردی قابل‌توجه(مشکل در راه‌رفتن، ورزش یا فعالیت‌های روزمره).
• زخم یا اولسر مستقیم روی بونیونکه درمان محافظه‌کارانه جواب ندهد.

تصمیم برای جراحی باید فردمحور، با بررسی انتظار بیمار از نتیجه، ریسک‌ها و زمان بهبودی و با در نظر گرفتن سن، فعالیت و بیماری‌های همراه گرفته شود.

9 — انواع جراحی‌ها (توضیح روش‌ها و مزایا/معایب هر کدام)

بیش از ۱۵۰ تکنیک جراحی برای هالاکس والگوس توصیف شده است؛ انتخاب روش بستگی به سن، شدت دفورمیتی، زاویه‌ها در رادیوگرافی و ترجیح جراح دارد. مهم‌ترین روش‌ها:

9.1 اوستئوتومی متاتارسال (Chevron / Austin osteotomy)

• کاربرد:اغلب در دفورمیتی‌های خفیف تا متوسط.
• مزایا:اصلاح محور متاتارس با قطع و جابجایی استخوان؛ دورهٔ نقاهت متوسط و نتایج رضایت‌بخش در موارد مناسب.
• معایب:برای دفورمیتی‌های شدید مناسب نیست.

9.2 اسکَرف (Scarf osteotomy)

• کاربرد:دفورمیتی متوسط تا شدید.
• مزایا:ثبات خوب و امکان اصلاح عرضی و چرخشی؛ مناسب برای بیماران فعال.
• معایب:تکنیکال‌تر و نیازمند تثبیت با پیچ.

9.3 پروسیجر لاپیدوس (Lapidus fusion)

• کاربرد:برای مواردی که IMA (زاویه بین متاتارس‌ها) زیاد است یا در بی‌ثباتی مفصل تارسومتاتارس.
• مزایا:اصلاح قدرتمند محور و کاهش ریسک بازگشت.
• معایب:دورهٔ توان‌بخشی طولانی‌تر و نیاز به محدودیت وزن‌گذاری اولیه.

9.4 آکین (Akin osteotomy)

• کاربرد:تصحیح دفورمیتی پروگزیمال فالانکس؛ معمولاً همراه با اوستئوتومی متاتارسال.
• مزایا:اصلاح ظریف محور شست.

9.5 روش‌های کم‌تهاجمی / مینی‌اینویزیو (MIS / Percutaneous)

• کاربرد:برای اصلاح دفورمیتی خفیف تا متوسط، با هدف کاهش تروما و زمان ریکاوری.
• مزایا:برش کوچک‌تر، درد کمتر پس از عمل و برگشت سریع‌تر فعالیت.
• معایب:نیاز به تجربه جراح و در برخی مطالعات اختلافات جزئی در اصلاح زاویه نسبت به روش باز گزارش شده؛ البته متاآنالیزهای اخیر نشان‌دهندهٔ نتایج مشابه یا بهتر در MIS هستند.

9.6 آرتروپلاستی یا فیوژن (در موارد آرتروز شدید)

• در آرتروز پیشرفته 1st MTP ممکن است فیوژن یا تعویض مفصل مطرح شود.

نکته بالینی: هیچ یک از روش‌ها «بهترین برای همه» نیست؛ انتخاب باید براساس ویژگی‌های فردی بیمار و تجربهٔ جراح صورت گیرد.

10 — عوارض ممکن و نرخ رضایت بیمار

هر عمل جراحی ریسک‌هایی دارد که باید قبل از تصمیم‌گیری بررسی شود:

• عفونت محل جراحی، تاخیر در جوش خوردن استخوان (nonunion)، تحریک یا نیاز به برداشتن پلیت/پیچ، اسکارس یا سفتی مفصلی، و احتمال بازگشت بخشی از دفورمیتی در طول زمان از جمله عوارض شناخته‌شده‌اند.
• مطالعات نشان می‌دهند جراحی معمولاً باعث بهبود درد و رضایت بیمار می‌شود، اما بایستی مزایا (تسکین درد و اصلاح شکل) را در برابر ریسک‌ها و زمان بهبودی سنجید. بررسی‌های نظام‌مند اخیر نشان می‌دهد جراحی می‌تواند در مقایسه با عدم درمان، بهبود درد و عملکرد را به همراه داشته باشد اما مزایای آن باید با عوارض احتمالی متعادل شود.

11 — بازتوانی بعد از جراحی — جدول زمانی و تمرینات پیشنهادی

برنامهٔ بازتوانی بسته به نوع عمل متفاوت است؛ ولی یک الگوی عمومی:

روز عمل تا هفتهٔ 2

• بالا نگه داشتن پا، مراقبت از پانسمان و اجتناب از وزن‌گذاری شدید (یا مطابق دستور جراح).
• راه‌رفتن با کفش بعد-عملی (post-op shoe) یا بوت و عصا ممکن است بلافاصله مجاز باشد.

هفتهٔ 2–6

• باز شدن بخیه‌ها و شروع حرکات ملایم MTP و تمرینات دامنه حرکت تحت هدایت فیزیوتراپ.
• در برخی روش‌ها وزن‌گذاری محافظت‌شده تا 6 هفته توصیه می‌شود (مثلاً در لاپیدوس).

هفتهٔ 6–12

• تقویت عضلات intrinsic کف پا، تمرینات تعادل، و تدریجاً بازگشت به کفش معمولی (برحسب بهبودی).
• بازگشت کامل به فعالیت‌های سنگین ورزشی ممکن است بین 3 تا 6 ماه یا بیشتر طول بکشد؛ برنامهٔ اختصاصی فیزیوتراپی شتاب‌دهندهٔ بازگشت به فعالیت است.

تمرینات نمونهٔ اولیه: کشش فلکسور و اکستنسر انگشت شست؛ بالا بردن انگشت شست و پدال‌زدن ملایم؛ جمع‌کردن حوله با انگشتان؛ تمرینات تعادلی تک‌پا.

12 — پیشگیری و نکات روزمره (کفش، کفی، تمرین)

برای کاهش ریسک پیشرفت یا تشکیل علامت‌دار هالاکس والگوس این نکات را رعایت کنید:

• کفش با پنجهٔ پهن و زیرهٔ مناسب بپوشید؛ از کفش‌های نوک‌تیز و پاشنه‌بلند پرهیز کنید.
• در صورت وجود بیومکانیک نامطلوب، آنالیز gait و در صورت لزوم کفی سفارشی تهیه کنید.
• تمرینات تقویتی intrinsic پا را به روتین هفتگی اضافه کنید.
• چکاپ دوره‌ای در صورت وجود سابقهٔ خانوادگی یا دفورمیتی در مراحل اولیه برای بررسی و شروع اقدامات محافظه‌کارانه.

13 — پرسش‌های متداول (FAQ)

س: آیا هالاکس والگوس بدون جراحی اصلاح می‌شود؟
پاسخ: در اکثر موارد روش‌های غیرجراحی (کفش مناسب، کفی، پد، تمرین) می‌توانند درد را کنترل و کیفیت زندگی را بهتر کنند اما اصلاح شکل دائمی اغلب با جراحی محقق می‌شود. شواهد نشان می‌دهد درمان محافظه‌کارانه برای کاهش درد مفید است اما اصلاح زاویهٔ استخوانی محدود است.

س: بهترین زمان برای عمل کی است؟
پاسخ: وقتی درد و محدودیت عملکردی با درمان‌های محافظه‌کارانه 6–12 ماهه بهبود نیافته، یا دفورمیتی به حدی رسیده که زندگی روزمره را مختل می‌کند، زمان تصمیم‌گیری برای جراحی است. همچنین در موارد زخم یا اولسر مرتبط با بونیون، عمل می‌تواند ضروری باشد.

س: آیا روش‌های کم‌تهاجمی بهترند؟
پاسخ: روش‌های کم‌تهاجمی (MIS) در مراکز مجرب نتایج خوبی نشان داده‌اند؛ ممکن است درد و نقاهت کوتاه‌تری داشته باشند، اما انتخاب روش باید براساس شدت دفورمیتی و تجربه جراح باشد. شواهد جدید متاآنالیزها نشان‌دهندهٔ نتایج قابل‌قبول و گاهی بهتر MIS در مقایسه با روش باز است.

14 — نتیجه‌گیری و چک‌لیست عملی برای مراجعه‌کننده

هالاکس والگوس یک مشکل شایع و چندعاملی است که می‌تواند از ناراحتی خفیف تا درد و اختلال جدی عملکردی متغیر باشد. مراحل تصمیم‌گیری و درمان باید منطقی، تدریجی و فردمحور باشد:

چک‌لیست 7 مرحله‌ای برای بیمار (چه همین امروز انجام دهید):

1. کفش‌های تنگ یا پاشنه‌بلند را کنار بگذارید؛ کفش با پنجهٔ پهن انتخاب کنید.
2. برای فاز اولیه از پد محافظ و جداکنندهٔ انگشت استفاده کنید.
3. تمرینات تقویتی و کششی روزانه را آغاز کنید.
4. اگر درد بیش از 6–12 هفته ادامه داشت یا زندگی روزمره مختل شد، به متخصص ارجاع بگیرید.
5. در صورت در نظر گرفتن جراحی، سوالات دربارهٔ نوع عمل، زمان ریکاوری، ریسک‌ها و برنامهٔ بازتوانی را از جراح بپرسید.
6. اگر تصمیم به درمان جراحی گرفتید، برنامهٔ بازتوانی و پیگیری فیزیوتراپی را جدی بگیرید (این دو عامل کلید نتایج بلندمدت هستند).
7. در مورد گزینهٔ MIS یا روش باز با جراح خود صحبت کنید تا مناسب‌ترین روش براساس دفورمیتی و انتظارات شما انتخاب شود.